Obligatorio
*
Comienzo a ver que la violencia en mi relación de pareja es un problema.
No veo la importancia de concentrarme en la violencia en mi relación de pareja.
Aunque no he sido violento desde hace un tiempo, se que es posible que vuelva a ser violento.
Estoy trabajando activamente para terminar con la violencia en mi relación de pareja.
Ojala tuviera más ideas sobre cómo poner fin a la violencia en mi relación de pareja.
En realidad estoy actuando para terminar mi comportamiento violento en mi relacion de pareja.
La violencia en mi relación de pareja NO es nada de otro mundo.
Ya termine mi uso de violencia, pero a veces me cuesta identificar mis actitudes permisivas hacia mis comportamientos violentos hacia mi pareja.
Esta bien permitir la violencia siempre que NO hiera a nadie.
Me encuentro en un momento de mi vida en que comienzo a sentir el impacto negativo de mi comportamiento violento.
He realizado algunos cambios y he acabado con la violencia, pero temo volver a ser como antes.
En cuanto a mí concierne, NO es necesario que yo cambie la forma en la que me trato a mi pareja.
Aunque a veces se me hace difícil, estoy esforzándome para acabar mi comportamiento violento en mi relación de pareja.
Veo cada vez más como mi comportamiento violento incrementa el dolor de mi pareja.
Finalmente, estoy haciendo algo para terminar la violencia.
Creo que tengo aspectos negativos, pero no hay nada que necesite cambiar realmente.
Logré evitar usar la violencia, pero a veces quisiera volver a usar la violencia.
Estoy realizando cambios importantes y acabando con la violencia en mi vida.
Cada vez más me doy cuenta que mi violencia es mala.
Aunque logré realizar los cambios necesarios para evitar permanentemente la violencia en mi vida, todavía hay situaciones en las que me siento tentado a usar la violencia.
Nombre
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First Name
Last Name
Genero
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Etnicidad
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Fecha de Nacimiento
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MM
DD
YYYY
Numero de Telefono
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(###)
###
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¿Está bien que le dejemos un correo de voz en el número de teléfono mencionado anteriormente?
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Numero de Licencia de Manejo (o de Estado si no tiene licencia)
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Tu dirección actual
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Incluya el número y la calle.
Address 1
Address 2
City
State/Province
Zip/Postal Code
Country
Tipo de Grupo
Quien lo refirio a nuestro programa?
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Por favor provee el nombre de fuente de referencia e informacion de contacto.
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i.e. numero de telefono, correo electronico, numero de corte especifica
¿Ha completado su referencia nuestro Formulario de elegibilidad de referencia?
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Cual es su numero de CID?
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Cual es su numero de SID?
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Cual es su numero de Causa?
*
Esta actualmente empleado?
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Ocupacion
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Tipo de Empleo
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Ingresos Anuales
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Cual es su nivel mas alto de educacion?
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Primer Nombre de Pareja/Victima
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First Name
Last Name
Genero de Pareja/Victima
Etnicidad de Pareja/ Victima
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Fecha de Nacimiento de Pareja/Victima (Mes/Dia/Año)
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MM
DD
YYYY
Usted y la pareja/victima viven juntos?
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*Pareja/Victima
¿Tiene la información de contacto de la pareja/victima?
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Al contestar "Si", usted tendra que proveer toda la informacion que tenga o pueda obtener. Al contestar "No", usted esta declarando que no tiene la informacion, y que tampoco la puede obtener.
Numero de telefono de la pareja/victima
(###)
###
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Direccion de la pareja/victima
Address 1
Address 2
City
State/Province
Zip/Postal Code
Country
Vive usted con una pareja nueva?
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¿Cuál es su estado civil?
Cuantos hijos, menores de 18, viven con usted?
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Hay actualmente una orden de proteccion contra usted?
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Cuando se termina la orden de proteccion? (Mes/Dia/Año)
MM
DD
YYYY
Por favor describa su uso actual o del pasado de alcohol/droga, o escriba "NA" (no aplica) si no tiene historial de uso de sustancias.
Usted considera su uso actual o del pasado de alcohol/droga excesiva?
Marque cada una de las siguientes opciones que haya experimentado:
¿Alguna vez abusaron de usted de niño?
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¿Qué tipo de abuso fue y de quién lo recibió?
Fecha de Incidente (Mes/Dia/Año)
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MM
DD
YYYY
¿Se consumieron drogas / alcohol durante este incidente?
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Por favor describa el incidente
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Por favor describa cualquier otro incidente de su uso de violencia/abuso en el pasado.
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Por favor eliga cualquiera de estos comportamientos en los que usted haiga participado.
*
Escoga todos los que apliquen
Por favor eliga cualquiera de estos comportamientos en los que usted haiga participado
*
Eliga todos los que apliquen
Alguna vez ha lastimado o descuidado a un niño, incluso accidentalmente?
*
En caso afirmativo, describa.
Alguna vez ha lastimado o descuidado a un animal o mascota, incluso accidentalmente?
*
En caso afirmativo, describa.
Que tipo de red de soporte tiene usted en terminos de familia inmediata, amigos, compañeros de trabajo, y/o comunidad religiosa?
*
Alguna vez ha estado en consejeria?
*
Para que?
Alguna vez ha tomado una evaluacion de consumo de sustancias o de salud mental?
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Cual fue el resultado?
Usted escucha o mira cosas que otros no?
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Que escucha/ve?
¿Alguna vez ha estado en un tratamiento de drogas o alcohol o en un centro de tratamiento?
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Cuando?
Completo el tratamiento?
He leído y entiendo estas políticas y mis obligaciones como participante del grupo PAIP. Entiendo que el incumplimiento de cualquiera de estas condiciones puede resultar en el despido de una sesión grupal y / o ser finalizado del programa.
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Firmo este Acuerdo de Servicios con SafeHaven del Condado de Tarrant (SHTC) para participar en el programa de lntervenci6n y Prevenci6n de Abuso de Pareja (PAIP).
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MM
DD
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Por favor ingrese la fecha en la cua l usted firma este documento
MM
DD
YYYY
